DICHIARAZIONE DI ABILITAZIONE AD ATTIVITA' SPORTIVA

IL/LA SOTTOSCRITTO/A :

COGNOME ..........................................................

NOME .................................................................

NATO/A a: ........................................

IL .....................................................

RESIDENTE a: .....................................................

VIA .....................................................................

N° ................. C.A.P. ...............................

TEL. ............................................

CELL. ..........................................

EMAIL: ......................................................................

PROFESSIONE............................................................

PRESENTA IL CERTIFICATO MEDICO Sì O No O

In caso di mancata presentazione di certificato medico, dichiaro sotto la mia responsabilità di non essere affetto da patologie che escludano la pratica dell'attività sportiva in genere.

Esonero comunque la Pro Loco di Mason Vicentino da qualsiasi responsabilità di natura penale, civile ed economica, derivante dalla mancata presentazione del certificato medico.

In Fede

..............................................................................

Consento al trattamento dei miei dati personali ai sensi dell'art. 13 della Legge D.L.G.S. 196/2003.

Mason Vic. li ……………………………………….

In Fede